概念

心肌缺血是指冠状动脉的供血量不足以满足心肌细胞代谢需求，导致心肌氧供与氧耗失衡，进而引起心肌细胞功能异常的一种病理状态。

心肌缺血的病因

1、冠状动脉粥样硬化：主要病因，斑块堆积使血管管腔狭窄，是冠心病的核心病理基础。

2、冠状动脉痉挛：血管平滑肌突发收缩，导致血管一过狭窄，常见于吸烟、饮酒、情绪应激等诱因下。

3、其他因素：冠状动脉栓塞（如血栓、栓子脱落堵塞血管）、冠状动脉畸形、心肌桥压迫血管等。

发病机制

阻塞冠脉疾病（CAD）是心肌缺血的常见原因，但许多被评估为严重狭窄的病变并不存在血流限制。在非阻塞CAD情况下，血管功能障碍也可能导致心脏缺血，被称为INOCA。INOCA十分常见，微血管功能障碍（CMD）和/或心外膜冠状动脉痉挛是INOCA两大发病机制。。

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心肌缺血的机制

临床表现

1、胸痛或胸闷：常见症状，表现为胸骨后或心前区压迫感、紧缩感或烧灼感，可放射至左肩、左臂、下颌或背部。常在劳累、精神紧张、饱餐、寒冷或饮酒后诱发，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

2、呼吸困难：心脏泵血功能下降导致，活动后明显加重，严重时可出现夜间阵发呼吸困难或端坐呼吸。平卧时可能感到胸闷憋气，需高枕卧位才舒适。

3、心悸：心肌缺血引起心律失常，表现为心跳加快、不规则或强烈，可能伴有心前区不适。

4、乏力：全身供血不足导致，表现为疲倦、精力不足，日常活动能力下降。

5、消化系统症状：部分患者出现恶心、呕吐、上腹痛等，尤其常见于急下壁心肌梗死患者。

6、不典型症状：部分患者表现为牙痛、咽喉痛、颈部疼痛或上腹痛等，可能与放射痛有关。

7、其他症状：包括面色苍白、大汗淋漓、头晕、黑朦等，严重时可出现晕厥或休克。

急救措施现场立即采取的自救措施

当出现疑似心肌缺血症状时，一时间的自我处理为关键。

措施

具体操作

注意事项

立即休息

停止一切活动，坐下或平卧，保持安静，避免任何搬动 。

减少心脏耗氧量是基础也是重要的一步 。

舌下含服急救药物

- 硝酸甘油：0.5mg 舌下含服，1-3分钟起，要时每5分钟可重复一次，多3次。- 速救心丸：舌下含服，一般3-5分钟起，疼痛未缓解可5分钟后再次含服 。

含服后应监测血压，若血压偏低（如收缩压<90mmHg）或心率过慢，禁止使用硝酸甘油 。

评估症状并求助

若含药后5-10分钟症状未缓解或加重，立即拨打120急救电话 。

不要自行前往医院，以免途中发生意外。可让家人联系医生或急救中心 。

其他辅助措施

如有条件，可给予高流量氧气吸入（4-6升/分钟），提高血氧饱和度 。

保持室内通风，安抚患者情绪，避免紧张恐惧 。

心肌缺血的药物

治疗以改善心肌供血、降低心肌耗氧、预防血栓、稳定斑块为核心，临床常用药物可分为以下几大类。

药物类别

代表药物

作用机制

适应症

禁忌症

常用剂量参考

核心注意事项

硝酸酯类

硝酸甘油

单硝酸异山梨酯

1. 扩张静脉为主，减少回心血量，降低心脏前负荷，设备保温施工减少心肌耗氧

2. 扩张冠状动脉，改善心肌供血

1. 心绞痛急发作

2. 慢心肌缺血长期治疗

3. 心力衰竭并心肌缺血

1. 严重低血压（收缩压＜90mmHg）

2. 肥厚型梗阻心肌病

3. 青光眼（尤其是闭角型）

4. 对硝酸酯类过敏

硝酸甘油：

- 舌下含服：0.5mg / 次，急发作时用，5 分钟不缓解可再含 1 片，15 分钟内不超过 3 片

单硝酸异山梨酯：

- 口服：20mg / 次，2 次 / 日，可增至 40mg / 次

1. 避免突然停药，防止反跳心绞痛

2. 长期使用易产生耐药，需采用 “偏心给药法”（如每日停药 10~12 小时）

3. 用药后可能出现头痛、面部潮红、体位低血压，建议坐位含服

β 受体阻滞剂

美托洛尔

比索洛尔

1. 阻断心脏 β₁受体，减慢心率、减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧

2. 改善心肌缺血区供血，减少心律失常风险

1. 慢稳定型心绞痛

2. 心肌梗死后二级预防

3. 高血压并心肌缺血

1. 支气管哮喘

2. 严重心动过缓（心率＜50 次 / 分）、Ⅱ° 及以上房室传导阻滞

3. 心源休克

4. 严重心力衰竭（急期未控制）

美托洛尔：

- 口服：25~50mg / 次，2 次 / 日，根据心率调整（目标静息心率 55~60 次 / 分）

比索洛尔：

邮箱：215114768@qq.com

- 口服：2.5~5mg / 次，1 次 / 日

1. 从小剂量开始逐步加量，避免突然停药（需逐步减量，否则可能诱发心绞痛、高血压反跳）

2. 监测心率、血压，避免心率过慢或血压过低

3. 糖尿病患者需注意掩盖低血糖症状（如心悸）

钙通道阻滞剂

硝苯地平（二氢吡啶类）

地尔硫䓬（非二氢吡啶类）

二氢吡啶类：扩张外周血管和冠状动脉，降低心脏后负荷，改善供血

非二氢吡啶类：减慢心率、抑制心肌收缩，同时扩张冠脉，双重降低耗氧

1. 变异心绞痛（选硝苯地平）

2. 稳定型心绞痛（尤其并高血压）

3. 对 β 受体阻滞剂不耐受的患者

硝苯地平：

1. 严重低血压

2. 对二氢吡啶类过敏

地尔硫䓬：

1. 心动过缓、房室传导阻滞

2. 心力衰竭（失代偿期）

硝苯地平：

- 缓释片：20mg / 次，1~2 次 / 日

地尔硫䓬：

- 缓释片：90mg / 次，1 次 / 日

1. 二氢吡啶类可能引起脚踝水肿、头痛、面部潮红，与 β 受体阻滞剂用可减轻反射心动过速

2. 非二氢吡啶类需监测心率，避免与 β 受体阻滞剂联用过度抑制心脏

                    耕田的山里人  整理           编号：242.1

3. 肝肾功能不全者需减量

抗血小板药物

阿司匹林

氯吡格雷

替格瑞洛

抑制血小板聚集，防止血栓形成，堵塞狭窄的冠状动脉

1. 心肌缺血（冠心病）的长期预防

2. 心肌梗死后二级预防

3. 支架术后抗栓治疗

1. 活动出血（如胃溃疡出血、颅内出血）

2. 血小板减少症

3. 对药物成分过敏

4. 严重肝肾功能衰竭

阿司匹林：

- 口服：100mg / 次，1 次 / 日

氯吡格雷：

- 口服：75mg / 次，1 次 / 日

替格瑞洛：

- 口服：90mg / 次，2 次 / 日

1. 阿司匹林长期使用可能损伤胃黏膜，建议饭后服用或联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）

2. 氯吡格雷起较慢，替格瑞洛起快，适急冠脉综征

3. 用药期间监测出血倾向（如皮肤瘀斑、黑便）

他汀类药物

阿托伐他汀

瑞舒伐他汀

1. 抑制胆固醇成，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

2. 稳定动脉粥样硬化斑块，减少斑块破裂风险

3. 抗炎作用，减轻血管内皮损伤

1. 冠心病（心肌缺血）的长期治疗

2. 高脂血症并心肌缺血风险

3. 心肌梗死后斑块稳定

1. 对他汀类过敏

2. 活动肝病（转氨酶升高＞3 倍正常上限）

3. 严重肾功能不全（瑞舒伐他汀需调整剂量）

4. 孕妇、哺乳期女

阿托伐他汀：

- 口服：10~20mg / 次，1 次 / 晚

瑞舒伐他汀：

- 口服：5~10mg / 次，1 次 / 晚

1. 用药后 4~8 周复查肝功能、肌酸激酶，若转氨酶升高＞3 倍或肌酸激酶升高＞10 倍需停药

2. 可能出现肌肉酸痛，严重时警惕横纹肌溶解症

3. 避免与柚子汁同服（影响代谢）

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